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| Thema | Polytrauma (SHT & Milzruptur) - Volumensubstitution ja/nein? | 18 Beträge | |||
| Rubrik | Rettungsdienst | ||||
| Autor | Andr8eas8 D.8, Stolberg / NRW | 372770 | |||
| Datum | 25.11.2006 20:03 | 9168 x gelesen | |||
| Hallo Forum, ich bin derzeit ein wenig überfragt. Vorgegeben: VU Krad, Pat. 24 Jahre, in Rückenlage, ansprechbar, Visier zerbrochen, deutliche Beschädigung am Helm, klagt über BWK-Schmerz und stärksten Oberbauchschmerz links. HF: 120, RR: 85/50, O²: 95%, Bauch hart & schmerzhaft, Pupillen anisocor, Orientiert zu Zeit, Ort & Person. Meine Frage: Sollte bei dem sich hieraus ergebenden v.A. ein SHT sowie v.A. Milzruptur Volumen gegeben werden (in Betracht auf das SHT) oder nicht (in Hinblick auf die Milzruptur)? Für konstruktive Beiträge bin ich dankbar; habe das Fallbeispiel eben gennant bekommen und war in der Situation ein wenig übefragt. Gruß ado ----- Wie immer: MEINE Meinung | |||||
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| Autor | Oliv8er 8S., Berg. Gladbach / NRW | 372772 | |||
| Datum | 25.11.2006 20:25 | 7233 x gelesen | |||
| Definitiv Volumensubstitution!!!!!!!!!!! Die Schocksymptomatik ist ja klar erkennbar! Man muß halt abwägen was dem Patienten mehr bringt! LG Das ist ganz und allein meine eigene Meinung sonst nix!!!!! | |||||
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| Autor | Stef8an 8B., Alpen/Aachen / Nordrhein-Westfalen | 372780 | |||
| Datum | 25.11.2006 21:27 | 7095 x gelesen | |||
Geschrieben von Andreas DovernMeine Frage: Definitiv. Bei dem Verletzungsmuster ist die Volumenmangel entweder schon da (wird aber noch kompensiert) oder er wird mit großer Wahrscheinlichkeit bald auftreten. Man sagt ja so schön: "Ein Schock ist ein Schauspiel, dass man am besten im ersten Akt beendet." Das wichtigste bei SHT sowie bei der Milzruptur ist die Tatsache, dass die Organe (eben auch das Gehirn) eine ausreichende Perfusion erhalten. Dies kann nur der Fall sein, wenn ein Volumenmangel bekämpft oder verhindert werden. Um einen operativen Eingriff kommt man dann ohnehin nicht rum. Bis dahin muss der Pat. aber noch am Leben sein. Im Bereich der SVR ("Small Volume Resuscitation") ist *eigentlich* eine Kontraindikation gegeben, wenn ein SHT oder z.B. ein apoplektischer Insult vorliegt. Man sollte daher *damit* vorsichtig sein - die übliche Volumengabe mit kristalloiden und auch kolloidalen Infusionen ist aber absolut in Ordnung, wenn nicht sogar notwendig. Geschrieben von Andreas Dovern VU Krad, Pat. 24 Jahre, in Rückenlage, ansprechbar, Visier zerbrochen, deutliche Beschädigung am Helm, klagt über BWK-Schmerz und stärksten Oberbauchschmerz links. Eigentlich eine recht klare Sache: Arbeitsdiagnose Polytrauma. Dementsprechend müssen die Maßnahmen erfolgen. Mit kameradschaftlichen Grüßen Stefan
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| Autor | Stef8an 8B., Alpen/Aachen / Nordrhein-Westfalen | 372782 | |||
| Datum | 25.11.2006 21:34 | 7156 x gelesen | |||
Geschrieben von Oliver SchollDefinitiv Volumensubstitution!!!!!!!!!!! Die Schocksymptomatik ist ja klar erkennbar! Man muß halt abwägen was dem Patienten mehr bringt! Da gibts nicht viel abzuwägen. Der Pat. hat einen Schock. Definitiv. Verletzungsmuster Polytrauma - also wissen wir auch warum. Du wirst durch ein Unterlassen der Volumengabe weder das SHT noch die Ruptur beeinflussen - im Gegenteil. Das Outcome könnte durchaus verschlechter werden, denn die Komplikationen, die eine Minderpersudion der Verschiedenen Organe (z.B. ARDS, Schockniere, Cerebrale Probleme), dürften da eher ein Problem werden. Sicherlich sollte man trotzdem einen zügigen TP in die Klinik anstreben. Mit kameradschaftlichen Grüßen Stefan
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| Autor | Oliv8er 8S., Berg. Gladbach / NRW | 372786 | |||
| Datum | 25.11.2006 22:05 | 7113 x gelesen | |||
| Sehe ich ja absolut genauso... War vielleicht von mir etwas schwammig ausgedrückt!!! Meinte auch das die Schockbekämpfung ganz klar an erster Linie steht! LG Das ist ganz und allein meine eigene Meinung sonst nix!!!!! | |||||
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| Autor | Ingo8 z.8, LK Harburg / Niedersachsen | 372787 | |||
| Datum | 25.11.2006 22:09 | 7036 x gelesen | |||
Geschrieben von Stefan BrüningDefinitiv. Bei dem Verletzungsmuster ist die Volumenmangel entweder schon da (wird aber noch kompensiert) oder er wird mit großer Wahrscheinlichkeit bald auftreten. Eben, und wegen des SHT ZielRR > 100mmHg Gruß Ingo | |||||
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| Autor | Fran8k L8., Düsseldorf / NRW | 380846 | |||
| Datum | 15.01.2007 14:18 | 7798 x gelesen | |||
| Hallo. Ich muß den Kollegen die hier geantwortet haben z.T. wiedersprechen bzgl der Volumensubsitution. Es ist richtig das in vielen Lehrbüchern steht, das bei Volumenmangel mit Schockzeichen massiv infundiert werden soll, demnach bekäme der Patient nach dem vorliegenden Fallbespiel mehrere Zugänge und viel Volumen. Würde man ein solches Fallbespiel nach PHTLS oder ITLS Algorhythmen abarbeiten, dann wäre das nicht so. In vielen Ländern der Welt werden diese Konzepte angewendet, und so langsam werden wir auch in Deutschland wach, werden hierzu Lehrgänge angeboten. Warum aber bekäme dieser Patient in diesem Fallbespiel nur sehr wenig Volumen und keine massive Infusionstherapie nach guter alter deutscher Lehrmeinung? Zuerst muß man sich mal anschauen voher eigentlich diese neuen Behandlungskonzepte bei Traumapatienten kommen. Wie so vieles in der Traumamedizin kommt dies aus dem Raum der amerikanischen Armee. Unberstitten hat die US Army die meiste Erfahrung mit schwer verletzten Patienten, die größe Datenlage findet man dort. Aber auch auf zivilem Sektor gibt es in den USA sehr viel mehr Erfahrung mit Polytrauma als hier ( z.B. gibt es eine Studie wo die Überlebensrate bzw. Outcome bei Patienten mit inneren Verletzungen verglichen wurde, und zwar zum einen Patient der dier Rettungsdienst maximal versorgt und eingeliefert hat, zum anderen Patienten die direkt von der Unfallstelle mit Privat-PKW etc. ins Krankenhaus gebracht wurden. Jetzt ratet mal wer die bessere Überlebensrate hatte: Falsch geraten, es waren die Patienten die mit dem PKW ins Krankenhaus kamen ). Auch die USArmy kam nach langen Untersuchungen und Studien zu dem Schluß, das z.T. die massive Volumentherapie Schuld war an den hohen Sterblichkeitsraten schwerstverletzer Soldaten. Nachdem die Behandlungskonzepte geändert wurden, sank die Sterblichkeit. Zivile Untersuchungen kamen zu dem selben Schluß. Einige Gründe, warum sich gegen massive Volumensubsitution entschieden wurde: - Zeitverlust ( Golden Hour of Trauma, ca. 15-20 Minuten Zeit für die Versorgung durch den Rettungsdienst an der Einsatzstelle, im Schnitte brauchte man 7 Minuten nur für die Anlage großvolumiger Zugänge) - auch bei inneren Blutungen setzt an den betroffenen Stellen die Gerinnung ein, innere Blutungen stillen bzw. vermindern sich durch köpereigene Mechanismen. Bei massiver Volumensubsition und daraus folgendem ansteigendem Blutdruck "spült" man quasi diese Pfropfen wieder weg und verstärkt die Blutung Beschäftigt man sich mal eingehend mit PHTLS, ITLS o.ä., dann wird man sehen das in den Ländern wo diese Konzepte streng angwendet werden ( in Verbindung mit ATLS ), die Überlebensraten solcher Patienten siginifikant gestiegen sind. Und jetzt ganz konkret zum Fallbeispiel. So würde genau dieses Fallbeispiel nach PHTLS oder ITLS versorgt werden ( ABCDE-Regel, keine vollständige Aufzählung aller Maßnahmen, ich verzichte auf die Darstellung bestimmter diagnostischer Maßnahmen z.B. Nagelbettprobe, Fotodokumentation der Einsatzstelle, etc. ) 1. In-Line Immobilisation mit Helmabnahme 2. Sauerstoffgabe per Maske 3. Schnell-Immobilsation mit Spineboard ( alternativ Vakkummatratze ) 4. Schnellstnöglicher Transport ( Flachlagerung ) in Traumazentrum, während des Transports Anlage eines großlumigen Zugangs, angepeilter RR 90-100 syst. Von massiver Volumentherpie vor Ort würde man in diesem Fall absehen, das es einen dringenden Verdacht auf eine intraabdominelle Blutung. Die Zeit an der Einsatzstelle soll in diesem Fall so kurz wie möglich sein, diesem Pat. kann nur eines helfen: Schnell auf den Tisch, aufschneiden und Blutung stillen. Ich will jetzt nicht näher auf diese Behandlungskonzepte eingehen, wer sich weiter infomieren möchte dem empfehle ich folgenden Link: www.btls.de p.s. wer einen Rechtschreibfehler findet, der darf ihn behalten | |||||
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| Autor | Seba8sti8an 8S., Haltern am See / Nordrhein- Westfalen | 380849 | |||
| Datum | 15.01.2007 14:37 | 7146 x gelesen | |||
Geschrieben von Frank Lamers( z.B. gibt es eine Studie wo die Überlebensrate bzw. Outcome bei Patienten mit inneren Verletzungen verglichen wurde, und zwar zum einen Patient der dier Rettungsdienst maximal versorgt und eingeliefert hat, zum anderen Patienten die direkt von der Unfallstelle mit Privat-PKW etc. ins Krankenhaus gebracht wurden. Jetzt ratet mal wer die bessere Überlebensrate hatte: Falsch geraten, es waren die Patienten die mit dem PKW ins Krankenhaus kamen ). Dann hast du sicherlich aber auch die Studie ganz gelesen. Denn dort stand auch drin, dass sich das Verletzungsmuster der Patienten, die privat ins KH gebracht wurden, signifikant von dem der RD-Patienten unterschieden hat. | |||||
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| Autor | Fran8k L8., Düsseldorf / NRW | 380886 | |||
| Datum | 15.01.2007 17:29 | 7179 x gelesen | |||
| Ja habe ich gelesen. Hier geht es aber ganz speziell um die Verletzen mit intraabdominellen Verletzungen ohne großartige Begleitverletzungen, also z.B. ohne fulminante nach außen sichtbare Verletzungen wie z.B. offene Brüche oder Amputationen. Diese Pat. wurden kaum in Privat-PKW transportiert, da gebe ich dir recht. Aber genau so ein Pat. wie im Fallbeispiel beschrieben, das war der typische Patient für einen PKW, mal ganz platt gesagt: Kann laufen, blutet nicht nach außen, hat starke Schmerzen. Aber in diesem Thread ging es ganz konkret um ein Fallbeispiel, und ganz konkret an diesem Fallbespiel wäre die massive Volumensubsitution nach heutigem Kenntnisstand ein Fehler. Für 90% aller Polytraumapatienten ist ein Stay and Play sinnvoll, aber bei 10 % aller Polytrauma kann es nur heißen: So schnell wie möglich in ein geeignetes Krankenhaus. Und der Fallbeschreibung nach gehört der Pat. mit Sicherheit in die letztere Kategorie. | |||||
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| Autor | Andr8eas8 H.8, Ditzingen / Baden-Württemberg | 380913 | |||
| Datum | 15.01.2007 19:06 | 7155 x gelesen | |||
Geschrieben von Frank Lamers
So richtig! Schock-/Volumentherapie vor Ort bei diesem Patient nicht um jeden Preis! Aufrechterhaltung eines Blutdruckes um 90syst. ("permissive Hypotonie") und rasche operative Versorgung! Geschrieben von Frank Lamers
Das sind die Gründe für den zügigen Transport und die Akzeptanz niedriger RR-Werte. Andreas | |||||
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| Autor | Ingo8 z.8, LK Harburg / Niedersachsen | 380918 | |||
| Datum | 15.01.2007 19:40 | 7016 x gelesen | |||
Geschrieben von Andreas Häcker Dr.Aufrechterhaltung eines Blutdruckes um 90syst. ("permissive Hypotonie") und rasche operative Versorgung! Nach derzeitiger Lehrmeinung in .de ist der Ziel RR bei SHT doch 100mmHg oder sehe ich das falsch? Von rumtrödeln am Einsatzort hat niemand gesprochen und das war auch nicht die Frage des OP. Gruß Ingo | |||||
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| Autor | Seba8sti8an 8S., Haltern am See / Nordrhein- Westfalen | 380921 | |||
| Datum | 15.01.2007 19:54 | 7052 x gelesen | |||
Geschrieben von Frank LamersAber in diesem Thread ging es ganz konkret um ein Fallbeispiel, und ganz konkret an diesem Fallbespiel wäre die massive Volumensubsitution nach heutigem Kenntnisstand ein Fehler. Das wollte ich im übrigen absolut nicht in Frage stellen. | |||||
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| Autor | Fran8k L8., Düsseldorf / NRW | 380924 | |||
| Datum | 15.01.2007 20:03 | 7085 x gelesen | |||
| Es ist praktisch sicherlich kaum möglich einen Blutdruck an einer Einsatzstelle so genau einzustellen wie du dir das vorstellst aus verschiedensten Gründen ( Unwegbarkeiten der Einsatzsstelle, Meßungenauigkeiten, Meßbedingungen ). Hier am Fallbespiel wäre das aber wieder "Zeit vertrödeln", wenn du den Patient auf den exakten Blutdruck einstellen möchtest, aber gesehen davon das ich das für unmöglich halte an einer Einsatzstelle/ im RTW einen RR-Wert konstant auf eine Größe +/- 5mm Hg einzustellen. Deswegen schrieb Andreas ja wohl auch UM 90 syst. und nicht GENAU 90 syst. Klar, beim isolierten SHT peilt man einen anderen RR an als beim Polytrauma. Und beim Polytrauma kommst es eben auch noch auf die Priorität der Verletzungsmuster an. Bei exakt diesem Fallbeispiel hat das SHT aber weitaus niedrigere Priorität als die vermutete intraabdominelle Blutung, das hat oberste Priorität, danach richtet sich meine Behandlungsstrategie. Abgesehen davon bin ich sehr vorsichtig mit dem Begriff "Lehrmeinung" geworden aus verschienden Gründen, besonders wenn man wie du es auf ganz Deutschland beziehst. | |||||
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| Autor | Ingo8 z.8, LK Harburg / Niedersachsen | 380926 | |||
| Datum | 15.01.2007 20:07 | 7229 x gelesen | |||
Geschrieben von Frank LamersWarum aber bekäme dieser Patient in diesem Fallbespiel nur sehr wenig Volumen und keine massive Infusionstherapie nach guter alter deutscher Lehrmeinung? Weil er nach aktueller deutscher Lehrmeinung 2 Zugänge bekommt. Über alte Lehrmeinungen sollten wir uns nicht unterhalten. Es wartet ja heute auch keiner am Einsatzort bis er seinen Ziel-RR ereicht hat und fährt/fliegt erst dann los. Geschrieben von Frank Lamers Aber auch auf zivilem Sektor gibt es in den USA sehr viel mehr Erfahrung mit Polytrauma als hier Ja? Ist das so? Jedenfalls sollten wir nicht Äpfel mit Birnen vergleichen: 1) Gibt es in den USA erheblich mehr Schußverletzungen als bei uns 2) Haben wir am Notfallort 3-4 Helfer (RS+RA vom RTW, NA + ggf. RA vom NEF/RTH), in den USA nur 1-2 Paramedics Abgesehen davon passen diese "nur schnell" Algorytmen nicht für eingeklemmte Patienten. Durch die vielen Helfer sind auch parallele Aktionen möglich. I.d.R dauert der zweite Zugang keine extra Zeit, da er von einem RA "nebenbei" erledigt wird. Und gerade für das Polytrauma gibt es viele Untersuchungen, dass eine frühzeitige Intubation positive Effekte hat. Gruß Ingo | |||||
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| Autor | Fran8k L8., Düsseldorf / NRW | 380938 | |||
| Datum | 15.01.2007 20:32 | 7079 x gelesen | |||
| Ich hatte es ja schon geschrieben, es gibt keine "deutsche" Lehrmeinung. Ein zweiter Zugang macht auch wenig Sinn, erklär mir mal warum ( immer an dieses Fallbeispiel denken ). Alleine über eine einzlne großlumige Viggo könntest du in 5 Min. mehr als 2 Liter Volumen infundieren. Aber genau das will man ja nach nach neuen Behandlungskonzepten eben nicht! Dann erkläre mir doch mal, was willst du mit zwei Zugängen, wenn eine massive Volumensubsitution gar nicht gewollt ist. Übrigens, auch in den USA sind mehrere Helfer an der Einsatzstelle. In vielen Rettungsdienstbezirken gibt es für solche Einsätze spezielle Einheiten, da kommt dann der First Responder, eine EMT Einheit, eine Paramedic Einheit und dann nach eine spezielle Extraction Teams, da hat man mal schnell 6-8 Helfer nur von rettungsdienstlicher Seite für einen Patienten. Klar, frühzeitige Intubation bei Polytrauma kann bei hilfreich sein, aber es gibt Fälle wo es das nicht ist. Bei diesem Fallbeispiel wäre eine Intubation sinnlos, wenig hilfreich und wahrscheinlich sogar schädigend. PHTLS oder ITLS heißt nicht: Einpacken und losfahren, aber hier wird speziell nach dem Traumageschehen gehandelt in festen Algoryhtmen, die nachgewiesen ( evidenced based ) was bringen. Manchmal wundert mich ( hier spreche ich jetzt nicht dich persönlich an ), das viele Kollegen im Bereich der Reanimation überhaupt keine Probleme haben mit der Umstellung auf veränderte Algorhythmen, im Bereich Traumamangement sich aber so feste an Alt-Hergebrachtes klammern. Warum ist das so? | |||||
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| Autor | Ingo8 z.8, LK Harburg / Niedersachsen | 380945 | |||
| Datum | 15.01.2007 21:18 | 7207 x gelesen | |||
Geschrieben von Frank LamersEin zweiter Zugang macht auch wenig Sinn Redundanz, Haes und Ringer gleichzeitig, keine Medikamenten mit Heas einspühlen. Wenn primär ein große Zugang wirklich top sicher liegt, sollte das natürlich reichen. Geschrieben von Frank Lamers Bei diesem Fallbeispiel wäre eine Intubation sinnlos, Das kann ich nicht nachvoll ziehen. Wenn das nächste geeignete KH 5 min im RTW entfernt ist reicht die Intubation im KH, wenn man 15 min im RTH vor sich hat sollte man wohl vor Ort intubieren. Spätestens vor der möglichst schnell notwendigen OP braucht er seinen Tubus. Geschrieben von Frank Lamers im Bereich Traumamangement sich aber so feste an Alt-Hergebrachtes klammern. Ich klammere mich nicht und ich habe den Eindruck, dass sich die Mehheit der RDler hier im Umfeld durchaus an neuere Erkentnisse anpasst. So werden die Versorgungszeiten durchaus verkürzt. Ein Problem was wir durchaus haben, ist das sich die NA nicht trauen einen nicht vollständig versorgten Patienten im KH (ggf. bei ihren eigenen Chef) abzugeben. Auch wenn weniger mehr ist. Gruß Ingo | |||||
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| Autor | Fran8k L8., Düsseldorf / NRW | 380960 | |||
| Datum | 15.01.2007 22:24 | 7323 x gelesen | |||
| Ich möchte dir ganz konkret antworten: 1. Zugang: Im Traumakonzepten wir PHTLS oder ITLS wird eigentlich nicht mehr mit Plasmaexpandern gearbeitet, fast nur noch kristalloide Infusion. Redundanz wäre eine Möglichkeit, aber warum wenn der Zugang sicher liegt. Etwas provokant: Du machst ja auch keine Krikotomie um einen zweiten Zugangsweg bei einer Intubation zu haben. Oder legst du einen transurethtralen Katheter und dann noch einen SPK, falls der eine mal verstopft? 2. Erkläre doch mal warum der Patient des Fallbeispiels einen Tubus braucht. Er atmet suffizient, ist offentsichtlich nicht zyanotisch. Aspirationsschutz ist überflüssig bei einem GCS 15. Warum also intubieren? Du brauchst nicht intubieren nur um den Kollegen im Krankenhaus Zeit zu ersparen. Bei diesem Patienten würdest du 7-10 Minuten verschenken durch eine überflüssige Intubation. Wahrscheinlich zielst du auf das SHT ab. Das scheint dem Fallbeispiel aber nach niedrige Priorität haben. Ich gebe dir aber in einem vollkommen Recht: Es ist tatsächlich die Angst da einen "unversorgten" Patienten im Krankenhaus abzugeben. Da müssen sicherlich viele Amulanzen in unseren Krankenhäusern umdenken. Deswegen funktioniert PHTLS/ITLS eigentlich nur dort, wo auch die Krankenhäuser nach dem ATLS Prinzip arbeiten. Beispiel Niederlande: Erst ATLS in den Krankenhäusern, dann PHTLS im Rettungsdienst. In Krankenhäusern, wo ATLS praktiziert wird ( gibt es auch schon in Deutschland ) würde niemand die Nase über einen "unversorgten" Patienten rümpfen, ganz im Gegenteil. Kommt dort nämlich der Patient in einem solchen Zustand ins Krankenhaus, dann ist man sich dort dem besonderen Ernst der Lage bewußt, weiß das jetzt schnelles handeln imminent wichtig ist. Ich empfehle dir mal eine Fortbildung PHTLS/ITLS zu machen, schau dir mal diese Konzepte an. Ich habe mich davon echt überzeugen lassen und werde in Kürze einen ITLS Provider Kurs machen. Schauen wir mal an wie die zeitliche Verzögerung in Deutschland war mit ACLS gegenüber anderen Ländern, dann wird auch das "neue" Traumamanagement bald in Deutschland Einzug finden. Gerade wir Deutschen haben ja manchmal Probleme damit das zu machen was eigentlich schon der Rest der Welt macht. | |||||
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| Autor | Gerh8ard8 P.8, Stuttgart / Baden-Württemberg | 380967 | |||
| Datum | 15.01.2007 22:56 | 7049 x gelesen | |||
Geschrieben von Frank LamersManchmal wundert mich ( hier spreche ich jetzt nicht dich persönlich an ), das viele Kollegen im Bereich der Reanimation überhaupt keine Probleme haben mit der Umstellung auf veränderte Algorhythmen, im Bereich Traumamangement sich aber so feste an Alt-Hergebrachtes klammern. Warum ist das so? Hallo, vor ca. 25 - 40 Jahren bestimmten Polytraumen die Rettungsdienstlandschaft. In Stuttgart gab es in dieser Zeit sogar eine Unterteilung in einen internistischen und chirurgischen Notarzt. Mit Polytraumen hatte man sich zu beschäftigen, denn diese beschäftigten einen! Heutzutage sind Polytraumen, dazu noch im städtischen Bereich, eine Seltenheit geworden. Deshalb ist die "Reanimation" (mit internistischer Ursache) das Tagesgeschäft und deshalb beschäftigt man auch mit dieser. Mit freundlichen Grüßen aus Stuttgart Gerhard Pfeiffer www.firehelmets.info | |||||
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